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赤峰市城镇医疗保险“一卡通”实施细则

发布时间:2014-10-03 19:27:50 点击数:

第一条 “一卡通”适用范围及实现方式

赤峰市行政区域内的城镇医疗保险参保人员持《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称“社保卡”),在全市统一管理的城镇医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“两定”单位)就医、购药,通过医疗保险网络信息系统,实现跨参保地直接刷卡结算医疗保险费用;在各地区管理的“两定”单位就医、购药,通过医疗保险网络信息系统,实现参保地内直接刷卡结算医疗保险费用。

第二条 “两定”单位分类

赤峰市行政区域内所有两定单位按管理层次分为两类:全市统一管理的“两定”单位和各地区自己管理的“两定”单位。

第三条“一卡通” 就医、购药程序

(一)参保人员持“社保卡”在全市统一管理的各定点医疗机构跨参保地即时结算门诊、急诊、住院、特殊门诊费用;在全市统一管理的各定点零售药店跨参保地直接刷卡购药。也可在各地区管理的各定点医疗机构即时结算门诊、急诊、住院、特殊门诊费用;在各地区管理的各定点零售药店直接刷卡购药。

(二)参保人员在赤峰市行政区域内跨参保地就医,需到参保地医保经办机构办理核准手续。

(三)参保人员跨参保地就医时需主动出示基本医疗保险相关证件。

第四条 跨参保地医疗保险费用管理

(一)跨参保地医疗保险费用管理主要包括跨参保地医疗保险费用的审核、结算、清算和稽核。审核和稽核是指医保经办机构对跨参保地发生的医疗费用的真实性、合理性、合规性进行审核和监督;结算是指就医地医保经办机构与“两定”单位之间的医疗费用结算;清算是指各医保经办机构之间的费用清算。

(二)跨参保地医疗保险费用的审核和稽核应由参保地医保经办机构负责。跨参保地医疗保险费用的审核须在次月5日前完成,6-15日“两定”单位和就医地医保经办机构进行对账。

(三)参保人员持“社保卡”跨参保地就医,应由参保地医保经办机构支付的医疗保险费用,由就医地医保经办机构与“两定”单位按月进行结算,并垫付资金;应由参保人员个人负担的医疗保险费用,由“两定”单位直接向参保人员收取。

(四)定点医疗机构和医保经办机构对账无误后,医保经办机构按实际结算额的95%支付给定点医疗机构,其余5%留作预留金,待年底考核完毕后按定点医疗机构服务协议和考核办法规定返还。

(五)市医保经办机构负责全市医保经办机构间清算的组织协调,按月以电子邮件的形式将月度发生的费用告知各医保经办机构。各医保经办机构每月进行核对,在5个工作日内确认反馈,根据《赤峰市城镇医疗保险跨参保地费用结算规程》要求的时间相互清算应支付的医疗保险费用。

第五条 “一卡通”就医、购药信息系统管理

(一)各参保地医保经办机构需严格执行信息系统管理相关规定,在现有基础上,设置专人专岗,按照不相容岗位相互分离原则,明确划分业务操作人员、系统维护人员的职责和权限。

(二)按照“赤峰市城镇医疗保险跨参保地网络结算平台”规定流程,规范数据录入、修改、访问、使用和维护的操作。各医保经办机构不得随意变更流程,如有变更需求,需报市医保经办机构。经分析评估后,统一进行调整。

(三)认真做好上传下载系统配置参数、业务参数和更新相关库表等数据同步工作,定期检查相关系统运行日志,发现问题及时处理。有关数据须做好本地备份和远程备份,确保参保人员“一卡通”就医购药费用数据准确、完整和安全。

(四)全市医疗保险联网后,所有定点医疗机构要严格对照“药品、诊疗项目、服务设施”三个目录(以下简称“三个目录”),全市统一管理的医疗机构“三个目录”对照后的审核由市医保经办机构负责,各地区管理的医疗机构“三个目录”对照后的审核由各地区医保经办机构负责。

第六条 其他

(一)各地区医保经办机构应建立专门的工作小组,负责组织和协调“一卡通”实施工作。

(二)市医保经办机构定期组织“两定”单位和各地区医保经办机构召开联席会议,分析交流跨参保地就医购药有关数据传输、费用审核、结算和清算工作情况,及时解决存在的问题。

第七条 本实施细则由赤峰市人力资源和社会保障局负责解释。